El experimento de Rosenhan es algo que se suele usar con bastante frecuencia como argumento en contra de la psiquiatría. Incluso suele emplearse para instaurar la idea de que los problemas mentales no existen. Se lo usa para decir que las conductas extrañas o desviadas son solo un producto del entorno. Sin embargo, lo escrito por Rosenhan, si muestra algo, son los problemas del personal. No que los médicos no supieran diferenciar entre cordura y locura. Solo muestra, entre otras cosas, que los médicos de las entrevistas de admisión no siguieron la misma Psiquiatría que decían practicar. El fallo fue de ellos, no de la Psiquiatría.

Los pseudopacientes

El experimento tenía el objetivo de averiguar, como mencionaba, si los psiquiatras eran capaces de distinguir entre pacientes cuerdos (sanos) y locos (insanos). Sin embargo, Rosenhan nunca aclaró qué entendía por cordura y qué por locura. El experimento parece orientado a evaluar algo más acotado: la capacidad del sistema de la Psiquiatría para decidir quién debía ser internado y, en particular, quién debía seguir internado. Así, Rosenhan dispuso a un pequeño grupo de personas cuerdas —según lo que él entendiera por ello— a simular un simple síntoma.

Ocho personas cuerdas fueron ingresadas en secreto en 12 hospitales diferentes. (Rosenhan, p.251)1

Después de llamar al hospital para pedir una cita, el pseudopaciente se presentó en la oficina de admisión quejándose de que había estado escuchando voces. Cuando le preguntaron qué decían esas voces, respondió que a menudo no eran claras, pero que, hasta donde podía discernir, decían «vacío», «hueco» y «golpe seco». Las voces le resultaban desconocidas y eran del mismo sexo que el pseudopaciente. (Rosenhan, p.251)

Una alucinación auditiva inespecífica era el síntoma simulado. El problema aquí es que un síntoma, tomado de forma aislada, no indica necesariamente la presencia de un trastorno mental. Al no cuestionar la internación basada exclusivamente en ese dato, Rosenhan parece asumir que para la locura es suficiente la presencia de cualquier síntoma, incluso si no es incapacitante, tanto para declararla como para permitir la internación de las personas. Un único y particular síntoma, al parecer, era lo que separaba a las personas sanas de las insanas. Nada más había en sus pseudopacientes que fuera diferente de cualquier otra persona. Ni siquiera mostraban alguna conducta extraña que reforzara la idea de estar sufriendo alucinaciones.

Más allá de alegar los síntomas y de falsear el nombre, la ocupación y el empleo, no se realizaron más alteraciones de la persona, la historia o las circunstancias. Los acontecimientos significativos de la historia vital del pseudopaciente se presentaron tal como habían ocurrido realmente. Las relaciones con padres y hermanos, con el cónyuge y los hijos, con personas del trabajo y de la escuela —con las excepciones ya mencionadas— fueron descritas tal como eran o habían sido. Las frustraciones y contrariedades se relataron junto con las alegrías y satisfacciones. (Rosenhan 1973, p.251)

En resumidas cuentas, lo que vieron los médicos de admisión fueron personas comunes y corrientes, con los problemas de la vida cotidiana, que solo presentaban, como único elemento fuera de lo ordinario, una alucinación poco definida. Puesto que la idea era introducir personas cuerdas en un hospital psiquiátrico —un ambiente insano o de locura— y ver cuánto tiempo pasaba hasta que los psiquiatras descubrieran que las personas estaban en realidad cuerdas, los pseudopacientes debían dejar de estar “locos” y volverse cuerdos dentro del hospital.

Inmediatamente después del ingreso en la sala psiquiátrica, el pseudopaciente dejó de simular cualquier síntoma de anormalidad. (Rosenhan 1973, p.251)

Una alucinación parece haber sido suficiente, tanto para Rosenhan como para los médicos encargados de la admisión en los hospitales, para poder iniciar una internación, pero hay que considerar una característica de ese síntoma. Es uno imposible de verificar sin más, ya que se depende por entero del paciente para verificarlo. Bastaría con decir en la entrevista de admisión que escucha voces para solicitar la internación como parece ser el caso de estos pseudopacientes. Luego, dentro del hospital, solo se necesitaría afirmar que ya no lo hacía para obtener el alta. Pero, en realidad, no es tan simple. Se requiere tiempo. Las alucinaciones no son necesariamente un estado persistente ni muy frecuente, por lo que la persona debe quedar bajo observación para ver si el fenómeno se produce de nuevo2 o si se presentan otros síntomas que hagan pensar que la persona está sufriendo algo más grave o crónico.

Considerando el promedio de 19 días de internación mencionado por el propio Rosenhan (1973, p. 252), aproximadamente dos semanas, y teniendo en cuenta que los pseudopacientes solo referían un síntoma no incapacitante, que no interfería con sus tareas cotidianas ni nublaba su intelecto, ese período de observación resulta bastante razonable. No obstante, no se otorgó el alta como garantía de que las alucinaciones no volvieran a suceder. El tiempo necesario para verlas suceder podría ser mucho mayor o que elementos que pudieran disparar el síntoma no estuvieran presentes en el hospital. con base en eso, los pseudopacientes fueron liberados con un diagnóstico de estar en remisión (Rosenhan, 1973, p. 252). No hay nada que pudiera garantizar en ningún caso que no volvieran a suceder.

Una esquizofrenia de un único síntoma.

La pregunta aquí es por qué a Rosenhan y a los médicos les pareció adecuado establecer una internación a partir de un único síntoma de apariencia aguda, nada intenso y para nada incapacitante. Esto parece derivarse del diagnóstico de esquizofrenia. La pregunta, entonces, pasa a ser qué los llevó a diagnosticar esquizofrenia a partir de un síntoma único que ni siquiera era patognomónico3 de ese trastorno, ignorando todas las demás características necesarias para dicho diagnóstico.

Según la segunda revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-II), que era el vigente en 1973, la esquizofrenia (código 295), un tipo de psicosis, se caracteriza por un desarreglo profundo de la persona, no simplemente por la presencia de una alucinación.

Esta amplia categoría incluye un grupo de trastornos que se manifiestan por alteraciones características del pensamiento, del estado de ánimo y de la conducta. Las alteraciones del pensamiento se caracterizan por cambios en la formación de conceptos, que pueden conducir a una interpretación errónea de la realidad y, en ocasiones, a delirios y alucinaciones, los cuales con frecuencia parecen cumplir una función de autoprotección psicológica. Los cambios concomitantes del estado de ánimo incluyen una respuesta emocional ambivalente, restringida e inapropiada, así como la pérdida de empatía hacia los demás. La conducta puede volverse retraída, regresiva y extraña. (American Psychiatric Association 1968, p.33)

Este desarreglo llegaba a la incapacidad cotidiana y podía llegar hasta el no poder enfrentar la realidad misma.

Se describe a los pacientes como psicóticos cuando su funcionamiento mental está lo suficientemente deteriorado como para interferir de manera grave con su capacidad de afrontar las exigencias ordinarias de la vida. Este deterioro puede resultar de una distorsión seria en su capacidad para reconocer la realidad. Las alucinaciones y los delirios, por ejemplo, pueden distorsionar sus percepciones. Las alteraciones del estado de ánimo pueden ser tan profundas que la capacidad del paciente para responder de forma adecuada quede gravemente afectada. Los déficits en la percepción, el lenguaje y la memoria pueden ser tan severos que la capacidad del paciente para comprender mentalmente su propia situación se pierde de manera efectiva. (American Psychiatric Association 1968, p.23)

Esta incapacidad para enfrentar las exigencias cotidianas y esta falta de contacto con la realidad son dos factores completamente ausentes en los pseudopacientes de Rosenhan. Hay que recordar que solo se les pidió que reportaran sufrir alucinaciones y que mantuvieran el resto sin cambios. Debían ser personas sanas simulando un único síntoma en la admisión; de haber tenido algún problema real, eso habría sido contrario al experimento. Por lo tanto, eran personas funcionales en sus vidas diarias, y eso es lo que debieron reportar a los médicos durante la admisión. También hay que señalar que se presentaron voluntariamente: nadie los llevó a pedir ayuda a los hospitales. Es decir, se presentaban como plenamente conscientes de su estado y de que sus alucinaciones eran algo anormal. Dicho de otro modo, no se presentaron como personas desconectadas de la realidad.

Otro debió haber sido el diagnóstico.

Teniendo todo esto en cuenta, los pseudopacientes de Rosenhan difícilmente podrían haber encajado en la categoría de esquizofrenia, y menos aún en la de alguna otra psicosis, más aún considerando que el síntoma era presentado como agudo y no crónico. Por lo tanto, otro debería haber sido el diagnóstico. Una posibilidad es que los pseudopacientes hubieran quedado bajo la categoría de Trastornos situacionales transitorios (código 307), particularmente bajo la subcategoría Reacción de ajuste de la vida adulta (código 307.3) (American Psychiatric Association 1968, p.49).

Esta categoría principal está reservada para trastornos más o menos transitorios, de cualquier grado de gravedad (incluidos los de proporciones psicóticas), que se presentan en individuos sin ningún trastorno mental subyacente aparente y que representan una reacción aguda a un estrés ambiental abrumador. El diagnóstico dentro de esta categoría debe especificar, en la medida de lo posible, la causa y las manifestaciones del trastorno. (American Psychiatric Association 1968, p.48)

En menos palabras, los pacientes bajo esta categoría eran personas comunes y corrientes que sufrían un episodio temporal (agudo) de algún trastorno, lo cual describe con bastante precisión lo que los pseudopacientes de Rosenhan presentaron a sus entrevistadores. Si hubieran sido diagnosticados bajo esta categoría, es bastante probable que nunca hubieran sido internados.

Si el paciente tiene una buena capacidad adaptativa, sus síntomas suelen remitir a medida que el estrés disminuye. Si, en cambio, los síntomas persisten después de que el estrés ha sido eliminado, está indicado el diagnóstico de otro trastorno mental. (American Psychiatric Association 1968, p.48)

Siendo que eran pacientes lúcidos y sin problemas para llevar adelante sus vidas diarias, los médicos podrían haber recomendado que regresaran a sus casas con la indicación de reducir el estrés. Solo en casos de estrés sumo o extremo habrían recomendado la internación, por el temor a que la situación empeorara. Luego de un tiempo, si el problema persistía, los pacientes habrían tenido una nueva consulta con el psiquiatra de turno o con algún otro médico. En otras palabras, los pseudopacientes habrían sido pacientes ambulatorios, lo que es exactamente lo contrario de lo que Rosenhan necesitaba para su experimento.

El problema pudieron ser los mismos pseudopacientes.

Lo curioso de esto es que doce profesionales diferentes, en instituciones distintas y frente a pacientes distintos, llegaron todos al mismo diagnóstico. Ninguno llegó al código 307 ni a ningún otro, ni siquiera rechazó a los pseudopacientes en alguna oportunidad. Rosenhan no menciona si hubo entrevistas fallidas en las que los pseudopacientes no lograran ser internados, pero esto resulta irrelevante. Todos, invariablemente, arribaron a la misma conclusión, esquizofrenia, y a la misma resolución, internación. Esto hace sospechar de la intervención de los pseudopacientes, lo único que se mantuvo constante en todas las entrevistas. Es posible que no hayan sido tan pasivos durante las entrevistas.

Si consideramos que al menos la mitad de los pseudopacientes no eran profesionales ni estudiantes de Psicología, puede pensarse en recomendaciones hechas por Rosenhan a sus voluntarios para lograr la internación, lo que habría derivado en un mismo diagnóstico para todos ellos. Sin embargo, cabe una posibilidad más simple. Puede que la esquizofrenia funcionara como un diagnóstico comodín, utilizado cuando el caso es confuso o poco establecido. Sería un diagnóstico que permitiría la internación temprana, o sea, lo mínimo y necesario para obtenerla. Se ingresaría al paciente con ese diagnóstico para que luego su caso fuera revisado con mayor detalle y, si fuera necesario, reemplazado por otro más adecuado. Si este fuera el caso, los pseudopacientes no habrían tenido que guiar ni sugerir tal diagnóstico. Bastaba con insistir en la internación para que todos los médicos llegaran al mismo diagnóstico, a pesar de que solo presentaran un único síntoma, poco o nada relacionado con la esquizofrenia4.

¿La Psiquiatría, el personal o los pseudopacientes?

Si los médicos de admisión hubieran seguido los lineamientos del DSM-II, habría sido muy difícil para Rosenhan lograr introducir personas cuerdas en las alas psiquiátricas de los hospitales. Si los médicos hubieran llegado a un diagnóstico 307 (Trastorno situacional transitorio) o a cualquier otro, en vez del diagnóstico 295 (Esquizofrenia), los pacientes muy probablemente habrían terminado como pacientes ambulatorios, imposibilitando el experimento. Eso habría mostrado con claridad que la Psiquiatría sí podía distinguir el grado de cordura o locura en los pacientes. Los médicos fueron quienes fallaron al imponer un diagnóstico. El problema estuvo en los propios médicos al ignorar los criterios especificados en el DSM.

Los profesionales pudieron haber actuado con negligencia, por falta de rigor o simplemente por desidia. En ese contexto histórico, la opinión del clínico tenía un peso decisivo sobre los estándares diagnósticos disponibles. Así, con escasos datos, muchos casos podían terminar en la categoría de esquizofrenia sin mayor dificultad. Pareciera que optaron por un diagnóstico lo suficientemente común y amplio como para categorizar a casi cualquier paciente que evaluaran, dejando una evaluación más exhaustiva para otros médicos o para un momento posterior, si es que ese momento llegaba. Por otro lado, podría sostenerse que la necesidad de los pseudopacientes de ser internados fue lo que terminó forzando o presionando a los médicos a decretar la internación y que, para justificarla, recurrieron al diagnóstico de esquizofrenia. O bien, podría argumentarse que pseudopacientes y médicos funcionaron en conjunto. Los pseudopacientes de Rosenhan pudieron no haber necesitado mucho esfuerzo para ingresar en los hospitales, porque se encontraron con profesionales perezosos, deseosos de resolver rápidamente la tarea de evaluar la admisión de estos casos.

Pero, fuera cual fuera el caso, es claro que el fallo en la admisión no estuvo en el marco teórico de la disciplina psiquiátrica, sino en el propio personal de los hospitales. El error ocurrió en primer lugar en aquellos que permitieron la internación de los pseudopacientes. Ya fuera por error, por un entrenamiento deficiente, por negligencia o por desidia —hubiera sido todo facilitado o no por la insistencia de los pseudopacientes—, fueron ellos quienes erraron en el diagnóstico inicial, sesgando todos los pasos posteriores del tratamiento de estos pseudopacientes, como, por ejemplo, que recibieran medicación (Rosenhan 1973, p.252) o que cualquier conducta, como tomar notas, fuera vista como una expresión del diagnóstico con el que ingresaban (Rosenhan 1973, p.252).

Una simple conclusión ya sabida

El experimento de Rosenhan no muestra que los psiquiatras no sepan diferenciar entre locos y cuerdos, ni que las alas psiquiátricas generen o mantengan la locura en los pacientes que se encuentran en ellas. Solo muestra la importancia de un buen diagnóstico. Un mal diagnóstico produce una mala ayuda, lo que puede ser mucho más pernicioso que el propio problema que se intenta resolver.

Referencias
American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2.a ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Rosenhan, David L. (1973). “On Being Sane in Insane Places”. En: Science 179.4070, págs. 250-258. doi: 10.1126/science.179.4070.250.

• 1. Esto significa que algunas de esas personas tuvieron ingresos en más de un hospital, lo que reduce el valor del experimento. Esto implica que esas personas obtuvieron experiencia previa en sus segundas internaciones.
• 2. Es decir, que el paciente reporte nuevamente sufrir las alucinaciones.
• 3. Patognomónico: se dice de un signo o síntoma que es específico de una enfermedad y cuya presencia permite identificarla con alta certeza, ya que no aparece en otros trastornos. Su valor diagnóstico es máximo, aunque son poco frecuentes en la práctica clínica.
• 4. No patognomónico.