Me quedo algo resonando en la cabeza desde mi cursada de Ética. Nunca me cerro bien el criterio que tomaba la cátedra para diferenciar una mala praxis de la que no lo es. Según este criterio, si algo tuvo un buen final era signo de una buena praxis, y si el resultado era malo pues era signo de una mala praxis. El criterio para diferenciar una de la otra estaba centrado en los resultados y no en la practica misma, que es justamente lo que se intenta evaluar. Esto es sumamente problemático cuando menos. Una conducta a todas luces peligrosa queda por fuera de cualquier consideración ética, incluso de forma legal también lo consideraban, por solo haber logrado unos buenos resultados, que bien podían ser fruto del azar. Esto es como decir que no hay problema con un juego de ruleta rusa solo por que nadie murió en ella, o empujar a alguien a un precipicio y si logra volar entonces no hay problema con haberlo empujado. Este criterio es enseñado cada día en la Facultad de Psicoanálisis como si de una virtud se tratase, cuando en realidad un visto bueno dado por los profesores a exponer a un paciente a un peligro y quedarse esperando lo mejor. Muy mala y peligrosa concepción de como identificar una mala praxis. Además se avala el 'prueba y error' en la misma practica del psicoanálisis.

Más que premisa, un axioma

Esto puede resumirse así: las intervenciones que haga el analista miden su valor por los efectos que tienen en el sujeto analizado. Si las acciones del analista conducen a una mejoría del paciente, se las considerara correctas, apropiadas y buenas. Pero si las mismas y exactas intervenciones del analista conducen al paciente a una desmejora, se las considerara como una mala praxis. De esta exacta misma forma se me fue enseñado esto en las clases de Ética que curse. Esta es una idea bastante común que se sostiene y se imparte en toda la Facultad, no solo en esas clases de Ética en particular. Esto esta también difundido por fuera de la Facultad.

[...] el psicoanálisis no puede ser objeto de una refutación "empírica" ya que se vale el registro experimental no de los hechos en si mismos, sino de los efectos que éstos ejercen sobre un sujeto.1

Es una idea muy común esta, aunque es dudosa su interpretación de que es empírico y que no. ¿Acaso la conducta no es algo observable? ¿Acaso los efectos en la conducta del sujeto no es algo empírico y además de contrastable? Pero el objetivo aquí no es mostrar que es empírico y no, que es objetivable y que no, que es constrastable y que no; si no considerar el aspecto ético al usar este mismo criterio que se usa para evaluar el accionar del analista.

Lo anterior contiene la premisa sobre la cual se deriva la forma de evaluar la manera de conducirse del analista. Lo que se dice aquí que la única manera de evaluar la conducta del psicoanalista es evaluando los efectos logrados, dejando de lado la misma conducta a evaluar. El problema principal con esta forma de pensar es que hace de los resultados el principal valor, completamente independientemente del accionar del analista; cuando la conducta del analista debería ser lo primero y único evaluado, independientemente del resultado obtenido. Pero esto no solo se aplica al psicoanálisis, si no que se lo hace extensivo, en la Facultad de Psicoanálisis, a cualquier practica psicoterapéutica. Ahora bien, si un profesional en el campo psicológico se comporta de manera negligente y obtiene, aunque sea por azar, un buen resultado entonces su conducta queda exenta de cualquier consideración ética, incluso legal2. Cierto que es preferible un buen resultado a uno pésimo, pero lo que debemos considerar es el accionar que llevo a este resultado, independientemente si fue bueno o malo. Los resultados buenos, como los malos, bien pueden surgir por suerte, y surgir a pesar de la impericia del profesional, o incluso gracias a ella. Consideremos uno a uno los posibles escenarios.

Los posibles escenarios

En un primer escenario tenemos un profesional de la psicología entrenado, experimentado, capaz, y para nada negligente. De este profesional es natural esperar buenos resultados. ¿Porque? Por la obvia razón que consideramos que la acción informada, calculada, planificada y bien ejecutada tiene muchas menos probabilidades de fracaso que una descuidada, ignorante y mal ejecutada. De no ser así deberíamos dejar a un lado la enseñanza de cualquier cosa, ya que sería un esfuerzo inútil, cuando en realidad a demostrado que no lo es. Si un entrenamiento no mejora los resultados, pues sería inútil entrenar a gente que para que desempeña una tarea. Los resultados no serían efecto alguno del entrenamiento. En realidad, se enseña una profesión y se entrena en ella por que esto reduce los malos resultados obtenidos de una practica. Cuando un profesional bien capacitado y entrenado obtiene un buen resultado no hay sorpresa alguna. Es lo esperable.

El problema aquí surge que mucha gente considera que un buen resultado es signo inequívoco de un buen profesional, por lo cual se obvia el accionar del profesional en ese caso. Se presupone que un buen resultado solo es logrado por un buen profesional. Los malos profesionales también llegan a obtener buenos resultados, cuando menos por azar o por que llegan a dar con una combinación de factores exitosa. Aun admitiendo un buen entrenamiento del profesional, el resultado pudo deberse, no a la terapia, si no a otros factores diversos, por lo que bien podría caber una investigación sobre el accionar del profesional. Cabrían dos posibilidades luego de la investigación. Si los resultados obtenidos han sido efecto directo, o indirecto, del accionar del profesional, no cabria mucho que decir. Si en cambio, fueron producto del azar o de otros factores, tampoco habría mucho que decir al respecto, ya que el profesional hizo todo lo posible por llegar a un buen resultado y evitar uno malo, a pesar de haber obtenido uno malo. Este tipo de accionar es lo que intenta promover la enseñanza y el buen entrenamiento en una profesión o practica.

Ahora pongamos al mismo profesional frente a un mal resultado. Tenemos al mismo profesional anterior, con todas sus características y virtudes, frente a un resultado adverso de una terapia cualquiera. Supongamos el peor de los escenarios, supongamos el suicidio de su paciente. De la misma forma que el caso anterior, este profesional hizo todo lo que estaba en su conocimiento y posibilidades que le dada su profesión, pero su paciente cometió, de cualquier forma, suicidio. Una investigación del caso puede arrojar las mismas dos posibilidades anteriores. Puede que las acciones del profesional, sea por acción u omisión, bien por negligencia o error (que ya veremos en las situaciones siguientes), condujeron al paciente al suicidio, o bien pudo deberse a otras factores que en nada se relacionan con el profesional y su terapia. En este ultimo caso tampoco le cabría al profesional que su accionar sea calificado de mala praxis, ya que igual al caso anterior, este profesional actuó en pro de un buen resultado en todo momento.

Aquí es donde no empiezan a cerrar las cosas. Según el criterio impartido por la cátedra, el accionar de este profesional, debido al suicidio de su paciente, debe considerarse como mala praxis. Ciertamente, y no lo dudo, en un caso como este habrá un investigación y el accionar del profesional sera puesto bajo investigación. Si se detecta que este profesional tomo todos los recaudos del caso, aplico todas la terapias y tratamientos correspondientes y recomendados para el caso, lo hizo en tiempo y forma, y considero cualquier posible escenario adverso, pero así el paciente se suicido, no parece ser una caso de mala praxis para mí, ya que el profesional uso todo su conocimiento y capacidad para evitar este trágico final. El profesional actuó en favor de la salud del paciente en todo momento, incluso de acuerdo a los códigos de ética3. En la investigación seguramente se indagaran cuestiones como si cometió un error o dejo de hacer algo, por decir algunas posibilidades. Se averiguara si hubo negligencia, o simplemente el caso superaba su competencia. Pero si todo estuvo al alcance de su competencia, su accionar fue impecable y no tuvo ninguna relación con el suicidio del paciente es muy dificultoso ver esto como un caso de mala actuación profesional, o sea verlo como una mala praxis.

Pongamos ahora un mal profesional frente a un mal resultado. Este es un escenario bastante claro. Como de un entrenado profesional se espera un buen resultado, de uno malo se espera un mal resultado. Lo más probable aquí es que los malos resultados obtenidos sean producto del mal entrenamiento y de la mal accionar del profesional. No hay mucho que decir aquí. Es como decíamos al principio, una acción informada, planeada y bien ejecutada llevara asociado un buen resultado, y una mal planeada, desinformada y mal ejecutada acción llevara al fracaso. De un buen profesional esperamos lo mejor y de un mal profesional esperamos lo peor.

Ahora vayamos con un profesional que es el negativo de aquel anterior, y pongámoslo frente a un buen resultado. Aquí fue donde empezaron a rechinar mis engranes. Supongamos un profesional mal capacitado y pésimamente entrenado. Supongamos también que es negligente y absolutamente despreocupado, e incluso llega a tomar riesgos para nada calculados. Supongamos que este profesional se topa con un buen resultado. El paciente que tiene a cargo a mejorado bastante. Como dijimos antes, es de esperarse que este resultado, debido a la completa ineptitud de este profesional, haya sido debido a factores bien ajenos a la terapia que dirige, de su actuación en general. Diciéndolo de otra forma, este profesional ha tenido mucha suerte. El paciente, debido a su mejoría piensa que fue producto, a pesar de todo, de la terapia de este profesional, deja de lado al profesional y su conducta y no lo denuncia. Incluso se argumenta que no sería posible, o muy difícil, plantearle una denuncia, sea ética o legal, debido al buen resultado4. Aquí tenemos, de nuevo, la creencia de que un buen resultado necesariamente proviene un buen profesional.

Para clarificar aun más este problema planteemos una situación equivalente. Supongamos un conductor experto que maneja en medio de una ciudad de gran trafico a más de 200 km/h sin provocar ninguna choque u accidente algún tipo. Este conductor pasa los altos limpiamente e ignora, de igual forma, los semáforos rojos, y maneja a grandes velocidades en calles congestionadas, incluso por las aceras; pero siempre sin causar accidentes. De principio, esta quebrando varias leyes en el proceso, pero no es nuestro punto la ilegalidad, si no su accionar y su responsabilidad en ella, y el peligro que presupone su conducta. Además los limites de velocidad no son meramente arbitrarios, si no que surgen de las velocidades imprudentes que elevan el riesgo de accidentes, y justamente este es el punto. Este conductor yendo a más de 200 km/h esta poniendo en peligro a los otros conductores y a los transeúntes. No existe una conducción libre de errores y un error a 200 km/h puede ser claramente fatal. Por esto se le exige que mantenga su velocidad dentro de parámetros razonables que disminuyen la posibilidad de error al conducir, y en caso de haberlo los resultados son mucho menos graves. A menor velocidad menor el riesgo de accidentes, y de que estos sean fatales. Notar que ningún auto completamente detenido nunca ha sido causa de accidentes de transito; han sido víctimas de algunos accidentes, pero nunca culpables o responsables de uno5

De igual forma, algunos analistas recomiendan acciones a sus pacientes que los ponen en peligro o disminuyen su calidad de vida. Sin ir más lejos, el mismo profesor de la clase en la que curse comento tener un paciente al cual le dio el visto bueno sobre consumir cocaína, incluso cuando otros profesionales la desaconsejaron al paciente su uso. Supuestamente la cocaína lo hacia un buen musico y no podía actuar como uno si no consumía alguna dosis ocasional; por estas razones mi profesor lo dejo que siguiera, a pesar de las diversas voces en contra. Es claro, que el consumo de cocaína tiene un riesgo de sobredosis. Cuanto más se use, sea en intensidad o en frecuencia, más grande sera el riesgo. Pero no solo este riesgo le cabe al que usa la cocaína, si no también el de adicción. En otras palabras estaba poniendo a este paciente en una clara situación que puede conducir con facilidad a un desmejoría de su salud y calidad de vida; y, cuando no, a un peligro de muerte por sobredosis6. Este paciente bien podría dejar la cocaína7 y actuar como un musico como miles de otros músicos que no toman cocaína; obviamente sería una situación beneficiosa por lo que no tendría el riesgo de la sobredosis sobre él, y su vida tampoco estaría bajo la posibilidad de una adicción.

Como el paciente, aún no ha mostrado signos graves de dependencia a la droga y no ha tenido ningún episodio de sobredosis, siguiendo el criterio impartido por la cátedra, ¿cabe decir que el accionar que este accionar no es mala praxis? Me es difícil sostener que esto no lo sea. Es un acción clara que cabe bajo el calificativo de mala praxis, aún sosteniendo que mi profesor sea uno de los mejores profesionales. Esta acción de subestimar los efectos adversos de la cocaína, y sobrestimar sus efectos "beneficiosos" en el paciente, si es que los tiene es un riesgo que se expone al paciente. ¿Cual pienso que sería la acción acorde a la ética para esto? Primero, al saber del uso desaconsejarlo fervientemente. Informar a su paciente de los problemas del uso de cocaína y aconsejarle que inicie una rehabilitación; además de derivarlo a un profesional especializado para esto. Si el problema de la cocaína nada tiene que ver con el problema de la consulta, de todas formas vale lo anterior, ya que tarde o temprano el uso de la cocaína empezara a afectar su calidad de vida; y, claro es, su psiquis también. Si el paciente se niega a esto, no queda más que detener la terapia, o centrarse en este problema, si uno tiene la competencia adecuada para enfrentar el uso de drogas, o derivarlo a otro profesional y/o a otros cuidados.

Solo prueba y error

Como dije antes, todo esto muestra un carácter particular del psicoanálisis actual, quizás del Psicoanálisis en general. Esto muestra que la metodología practica del Psicoanálisis no pasa de ser prueba y error. Si los resultados son los que indican si la acción del analista fue correcta, entonces este analista no conocía que posibles efectos podría traer su intervención sobre el analizante. El analista interviene y espera a ver los resultados. Actúa en base a los resultados obtenidos, y no en base a conocimientos previos.

Un psicólogo actúa en base a un conocimiento previo que conoce, a través de la investigaciones experimentales, como efectivo en un porcentaje dado y evaluara la pertinencia sobre el paciente de la terapia asociada a este conocimiento. Actúa a priori si se quiere. Actúa activamente buscando un resultado. La elección de la terapia a usar se basa en posibilidades de efectividad de la misma, la posibilidad de éxito. Si se da el caso que la terapia no es efectiva, el psicólogo elegirá otra también basándose en la pertinencia y efectividad de la misma. Hace un discriminación en base a las características del caso del paciente. La elección de que tipo de que tipo de intervención hará se basa en un conocimiento previo que le informa las posibilidades de éxito de esa intervención.

En cambio, un psicoanalista actúa a posteriori. Realiza una intervención y espera a ver los resultados para ver si es efectiva. De no ser así, realizara otra intervención, incluso dentro del mismo tipo de terapia, y esperara los resultados. Y seguirá así hasta dar con un resultado satisfactorio. No importa el tipo de terapia o intervención que hará, si no los resultados que obtenga. Esto lleva a que puede actuar usando cualquier método que tenga a la mano, o le parezca a él factible de usar. si el paciente mejora con acupuntura, homeopatía, cánticos, rezos, yoga o lo que sea, el psicoanalista no dudara en recomendarlos si el paciente reporta que le "hace bien". Su método sera el de prueba y error8. El evaluar una intervención a partir de los resultados es justamente la definición de prueba y error.

Además, las técnicas psicodinámicas no tienen un índice de efectividad al que se pueda apelar. no hay investigaciones que puedan dar cuanta de que tan efectivo es tal o cual tipo de intervención psicoanalítica. Los psicoanalistas no hacen investigaciones de este tipo. Aunque el psicoanalista quiera apelar a la posible efectividad de una terapia, no tendrá esta dato para decidir. No tiene una guía previa de que aplicar y que no. Aun queriendo el psicoanalista alejarse de método de prueba y error no lo podrá hacer. En general, su gusto y preferencia personal es el criterio de elección de la terapia a aplicar. Por ejemplo, el analista si es lacaniano siempre aplicara el lacanismo en su terapia, sin importar quien este en el diván. Su acción se reducirá a hacer un intervención desde el lacanismo y esperar los resultados, hasta dar con una intervención que le aporte buenos resultados. Continuara con pureba y error hasta de casualidad acierte en un buen resultado.

Este accionar, además, supone la capacidad de que una terapia psicodinámica sirva para todo tipo de problemas. Esta suposición lleva a seguir interviniendo de la misma forma hasta dar en el clavo. Y esto es en esencia es la lógica misma de todo el Psicoanálisis. Freud partió de la idea de un trauma originario. Su tarea era dar con este trauma lo cual resolvería todo el problema del paciente. Pero no hay un camino que se puede elegir seguir. Según los divanistas, cada paciente es singular, único e irrepetible, por lo cual no le cabe método alguno para seguir para llegar a la raíz del problema9. Esta lógica aun subsiste en el Psicoanálisis actual y es la que lleva a la prueba y error.

Concluyendo

Luego de haber dicho todo esto, los divanes no parecen muy seguros que digamos. Muchas practicas extrañas y peligrosas son avaladas por esto de considerar solo los efectos de un terapia. Incluso se puede pensar en un exorcismo,como sostuve en un trabajo, y si esta sale bien, pues fue una buena praxis. Se pueden recomendar mándalas, oraciones, meditaciones o cualquier clase de terapias alternativas de cualquier calaña. Si esto le "bien al paciente" no se ve ningún problema en recomendarlo, cuando esto puede ser cuando menos contraproducente, por no decir peligrosa, ya que fomenta primero un anticientificismo, y segundo redirige esfuerzos a terapias para nada comprobadas, dejando a veces pasar tiempos críticos, cuando estos esfuerzos podrían dirigirse a verdaderas terapias efectivas lo más rápido posible. Y por ultimo les recuerdo que hoy en día esto es enseñado en los claustros de la facultad de Psicoanálisis y es aplicado en cada consultorio psicoanalítico.

• 1. Albano, Sergio Arqueología del Psicoanálisis, Quadrata, Bs. As., 2006 - p.67 (El resaltado es mío.)
• 2. Esto se me fue enseñado diciendo que de obtener un buen resultado, no habría forma de llevar a juicio a tal profesional. Yo trate de contraponer que si se podría. El profesor apunto a un ejemplo diciendo que no habría forma de llevar a juicio a un mal conductor. Básicamente, si es posible solo mostrando su mala conducción y la puesta en peligro de los demás conductores, y por que no, de si mismo.
• 3. Por ejemplo el código de ética de APA dice:
  

  Principio A: Beneficencia y no maleficencia
  Los psicólogos se esfuerzan por hacer el bien a aquellos con quienes interactúan profesionalmente y asumen la responsabilidad de no hacer daño. En sus acciones profesionales, tratan de salvaguardar el bienestar y los derechos de aquellos con quienes interactúan profesionalmente y de otras personas afectadas, como asimismo el bienestar de animales utilizados en la investigación. Cuando aparecen conflictos entre las obligaciones o intereses de los psicólogos, intentan resolverlos de una manera responsable que evite o minimice el daño. Ya que los juicios y acciones científicos y profesionales de los psicólogos pueden afectar la vida de otros, están atentos a y se cuidan de factores personales, financieros, sociales, institucionales o políticos que pudieran llevar al mal uso de su influencia. Los psicólogos se esfuerzan por ser concientes de los posibles efectos de su propia salud física y mental sobre su habilidad para ayudar a aquellos con quienes trabajan. (Principios Éticos e los Psicólogos y Código de Conducta. American Psychological Association (APA) Enmiendas 2010).

• 4. Esto fue un punto de discusión anterior con mi profesor de Ética.
• 5. Quizás excepto uno estacionado en medio de una calle transitada. Obviamente me refiero aquí a autos bien estacionados.
• 6. Ver la sección de la Wikipedia sobre esto.
• 7. Aparentemente no era intenso su uso, por lo que pude deducir de lo que contaba el profesor.
• 8. Aquí le estoy concediendo le al psicoanálisis algo de crédito y veracidad. Estoy suponiendo que un interpretación del estilo psicoanalítico puede tener efecto alguno, y que se deba a razones que la misma teoría psicoanalítica menciona. Ciertamente estoy concediendo mucho ... pero mucho.
• 9. Vale recordar de nuevo que la coincidencia entre un buen resultado y una intervención del analista bien puede deberse a la casualidad, más que a la intervención en si misma. Lo cual explica los inmensos tiempos que una terapia psicoanalítica maneja, hasta encontrar un resultado satisfactorio, cuando se aplica a resolver un problema puntual y no solo el tirarse en el diván por deporte.