Un argumento clásico es el que se utiliza para justificar la teoría psicoanalítica. Cuando se les pide a los divanistas que den muestras de efectividad del psicoanálisis, que muestren que el psicoanálisis realmente funciona y que lo hace como dice que lo hace, esto apelan a la evidencia clínica. Ellos sostienen que el psicoanálisis es verificado en el mismo diván. Dicho de otra forma, las evidencias de las efectividad del mismo se encuentran en la clínica. Se sostiene que la evidencia de que el psicoanálisis funciona y cura son los mismos pacientes del consultorio psicoanalítico. La verificación esta en el diván. Un terapeuta aplica una terapia X sobre un paciente y este mejora. Según el psicoanálisis, esto es una prueba de la efectividad de la teoría psicoanalítica en la que esta basada la terapia. Si se aplica una terapia para una afección o trastorno y el paciente mejora, esto debe ser signo de que la terapia es efectiva para ese trastorno. Aunque parece natural, y hasta razonable, tiene ciertos problemas esta lógica.

Una primera pregunta que cabe hacer es como el terapeuta sabia que debía aplicar esta terapia, como sabia antes de aplicarla de su eficacia. En el caso del psicoanálisis, la respuesta que se da es del resultado de anteriores terapias clínicas aplicadas. Resulta que es muy sencillo de escuchar que el psicoanálisis se verifica en la misma clínica. Pero hay que notar cierta circularidad aquí. La clínica verifica la teoría y la teoría verifica la clínica. Clínica y verificación teórica resultan entonces indistinguibles. Además, nos lleva hasta al primer evento clínico donde se aplico psicoanálisis. Nos lleva hasta el mismo Freud. Los casos de Freud son usados como evidencia de la eficacia del psicoanálisis. Incluso se afirma que los casos clínicos de hoy, no hacen más que confirmar los casos de Freud. La teoría psicoanalítica de hoy descansa solamente sobre un par de casos presentados por Freud.

Obviando la cuestión del argumento de autoridad1 a lo que esto lleva, también debemos ver aquí una generalización apresurada. Los casos de Freud no superan los dos casos para las diferentes afecciones que intento tratar, cunado no es más que uno; y difícilmente pase de los 10 caso en conjunto2. El resultado es una generalización a partir de un caso. Así Dora es toda la teoría psicoanalítica sobre la histeria, haciendo de todas la histéricas una Dora. El psicoanálisis solo cree necesitar un solo caso caso para justificar toda una teoría o una elaboración teórica, y muchos de sus seguidores comparten esta idea.

Si la clínica, que parece el camino natural, o sencillo, para verificar algo3 no es la forma adecuada, entonces ¿como verificar una teoría? Pues haciendo un experimento. Básicamente, es la misma lógica de la "verificación clínica". Se aplica una terapia, diseñada a partir de una teoría que se desea saber si es efectiva, se la aplica y se ve su efectividad. Si se ven cambios pues deberían deberse a que la teoría, de la cual esta basada, es cierta. Entonces, ¿en que se diferencian la "verificación clínica" y la verificación experimental? En principio se diseña un entorno adecuado que implique que los cambios se deban, con cierto grado de necesidad, a lo que la teoría indica que deben suceder. En segundo lugar, se controlan las variables extrañas al proceso. Se controla que ningún factor externo sea el que produce los cambios buscados.

Leyendo Freud Evaluated: The Completed Arc4 de Malcolm MacMillian, me encuentro con el anterior argumento y con dos más5. El primero de ellos ya me era conocido, incluso es el más conocido de todos6 Creo que no encontré a alguien que no sepa de él, pero igual vamos a verlo para recordarlo. Luego vamos con los otros dos argumentos restantes.

Una aclaración antes de seguir. Los argumentos que siguen no están necesariamente limitados al psicoanálisis. Son aplicables a cualquier tipo de teoría clínica, incluyendo la medicina también, aunque se presenten específicamente a la cuestión del psicoanálisis.

Variables extrañas

Primero, la lógica de comprobar cualquier teoría es que un resultado positivo no prueba que la teoría sea verdad, sólo posiblemente cierta. Esto se debe a que el resultado pudo haber surgido por razones totalmente ajenas a la verdad de la teoría. Por consiguiente, incluso si el psicoanálisis fuera una terapia eficaz, ese hecho no prueba la verdad de la teoría del psico-análisis. Es posible que haya procesos que intervienen en la situación terapéutica que nada tienen que ver con el psico-análisis como tal, por ejemplo, la relación con el terapeuta, o la posibilidad de que el paciente haya aprendido nuevas técnicas de afrontamiento, o algún cambio en la habilidad del paciente para recuperar el control de su vida.7

Dentro de un ambiente clínico hay infinidad de variables diferentes, como la buena o mala relación con el terapeuta por decir uno, que pueden resultar en una mejoría del paciente. No necesariamente si una mejoría sucede en el paciente se deba a la terapia aplicada, cientos de factores extraños a la misma pudieron haber intervenido para provocar esta mejoría. Dentro de un experimento se intentan identificar y controlar el efecto de estas variables lo mejor posible, solo dejando espacio a los elementos de la terapia de la que se desea averiguar su efectividad.

Por dar un ejemplo, tenemos el conocido efecto placebo. Muchos pacientes por el solo hecho de estar en lo que parece una terapia consiguen una mejoría en su estado, solo por que creen que la terapia que siguen los mejorara. Así que una mejoría en el paciente puede solo deberse a que cree que mejorara, y no a la terapia en si misma. Así podría dar al paciente cualquier terapia, incluso darle algo que solo parezca terapia, y tendríamos una mejoría por el efecto placebo. Una terapia que se diga efectiva debe superar el porcentaje de casos con mejorías debidos al efecto placebo.

Si una terapia tiene un porcentaje, por decir algo, del 40%-50% de mejoras por el efecto placebo, la terapia en cuestión debería tener un valor de mejorías superior a ese, si no se estaría frente a una terapia que es indiferenciable del efecto placebo. Si esta terapia fuera un analgésico, esta tendría el mismo efecto que dar una pastilla de azúcar8 diciendo que es un analgésico potente y efectivo. Este efecto es bien conocido en la medicina y en psicología, pero ampliamente despreciado por el psicoanálisis. No tengo ningún conocimiento de que se hayan realizado experiencias controladas sobre este efecto en el mundo psicoanalítico. Los pocos que conozco se llevaron a cabo por personas ajenas al psicoanálisis, y ninguno mostró que la terapia psicoanalítica sea mejor que el efecto placebo. Incluso algunos estudios llegaron a mostrar que era mejor no hacer terapia psicoanalítica que hacerla.

Otro factor ha sido la mejoría lograda por sugestión. Freud desde el comienzo lucho contra esto. Se implicaba que Freud lograba mejorías ya que sugestionaba a su pacientes, algo así como una hipnosis suave; lo cual es comprensible dados los inicios con al hipnosis y la sugestión que tuvo el psicoanálisis. Así, si se lograba una mejoría en el paciente, esta bien podría deberse a la sugestión del terapeuta. Tampoco aquí conozco que se hayan hecho experimentos para ver el efecto de la sugestión en la terapia psicoanalista.

Nueva terapia, nuevas formas

Segundo, una terapia derivada lógicamente de una teoría tiene que llevar a cabo cambios de una manera totalmente única si la teoría está aún pendiente de confirmación. Por lo que puedo decir, los efectos que el psicoanálisis tiene como terapia no son únicos y no confirman su teoría.9

Este punto no es muy claro para mí, pero creo que se refiere a que la terapia debe mostrar efectos diferentes a las otras terapias que permita diferenciarlos de otras terapias. Si una terapia no muestra efectos diferentes a otras, si no muestra efectos distintivos, sería muy difícil decir que fueron producto de la terapia aplicada, puesto que la terapia puede compartir elementos con otras terapias. Si una terapia A comparte elementos teóricos con una terapia B, puede que los efectos logrados no sean debido a la terapia A, si no a los elementos en común con la terapia B, o sea que esos efectos se deban a la efectividad de la terapia B, y no a la terapia A.

Algo que viene a mi mente es el caso de la catarsis. El psicoanálisis ha hecho mucho hincapié en el efecto de la catarsis en su terapia, y es, de hecho, su componente fundamental y principal de la asociación libre. La catarsis es una descarga, purga o purificación emocional. La asociación libre consiste en decir básicamente en decir todo lo que venga a la mente de uno sin restricciones de cualquier tipo, casi como la catarsis; pero quizás más amplia ya que también pueden verse involucradas ideas, imágenes, o pensamientos, y no necesariamente emociones. Su objetivo es llegar a pensamientos reprimidos para traerlos a la consciencia, lo cual resultaría en un alivio al paciente. La catarsis en la misma descarga de sentimientos retenidos genera un alivio, un famoso "sacarse un peso del pecho". El alivio logrado por la asociación libre, combinado con la interpretación del analista, poco y nada se diferencia de una alivio logrado catarticamente. Los efectos que se puedan conseguirse a través de la asociación libre bien puede corresponderse a la catarsis, y no al proceso de la asociación libre y a una posterior interpretación. No habría forma de diferencias el efecto de la catarsis de la asociación libre.

Saber pero no poder

El tercer punto surge de la asimetría básica de la lógica de la prueba de una teoría. Un resultado positivo solo confirma la teoría, pero una negativa puede refutarlo. Sin embargo, un resultado terapéutico negativo no es tan poco problemático como podría parecer desde el argumento de Scriven que "los resultados negativos cuentan en gran medida contra la teoría [psicoanalítica], uno positivo ... cuenta débilmente, si es por ella "(Scriven, 1959). Un trastorno o enfermedad puede ser entendidos completamente, pero ser completamente resistentes al tratamiento. Por ejemplo, muchos años transcurrieron entre la identificación de las causas de enfermedades como la tuberculosis o la sífilis y el desarrollo de un tratamiento eficaz para ellas. La falta de una terapia para el SIDA proporciona un ejemplo moderno. Por lo tanto, es perfectamente posible imaginar a la teoría psicoanalítica dar una explicación causal correcta de un trastorno, pero teniendo poco o nada que ofrecer en la forma de un tratamiento eficaz del mismo. Un resultado terapéutico negativo sería irrelevante para la verdad o falsedad del psicoanálisis como una teoría en ese caso.10

Este quizás es el argumento más interesante de todos. Habla de cierta independencia entre la terapia y la teoría que lo sostiene. Podemos tener una teoría por completo acertada sobre algún trastorno, y sin embargo no tener un terapia efectiva para él. Esto implicaría que la teoría psicoanalítica pudiera ser cierta, pero que las terapias psicoanalíticas sean un fracaso a pesar de ello. Así que un resultado negativo de una terapia no significaría necesariamente un punto en contra de la teoría psicoanalítica, solo que esta no ha sido desarrollada correctamente.

Bien puede darse el caso inverso, y resulta más interesante aún. Puede darse la situación donde la terapia es efectiva y la teoría es incorrecta. Puede ser que los efectos de la terapia, como dijimos antes, sean producto de otros factores o elementos que la terapia no controla. Pero voy un paso más allá. Puede que una terapia se haya derivado de una teoría incorrecta y ser efectiva de todas formas. Un ejemplo paradigmático e histórico de esto es el Mesmerismo, precursor del hipnotismo. El mesmerismo sostenía la existencia de una fuerza o magnetismo que el mesmerizador poseía y que emana hacia su mesmerizado, afectándole como un hipnotizador afecta a un hipnotizado. De hecho, el mesmerismo mostraba para avalar su posición del magnetismo animal los efectos que lograba y que no son más que lo que nosotros llamamos hipnotismo hoy en día. La existencia de un magnetismo, efluvio, o flujo mesmerico, ha quedado desacreditada por completo, pero sin embargo los efectos logrados por Mesmer y sus seguidores eran reales y comprobables. Luego la teoría de la hipnosis suplanto la teoría del magnetismo animal dando una mejor explicación y entendimiento de lo que lograba Mesmer.

Al igual que en el caso del Mesmerismo podemos suponer una situación similar en el campo del psicoanálisis. Puede que la terapia psicoanalítica sea efectiva en algún grado y que la teoría que la sostiene sea equivocada. El ejemplo de Mesmer nos muestra que los efectos que se obtienen de una terapia, aun por ser reales y comprobables, no necesariamente pueden verificar la teoría. Lograr efectos concretos en la clínica no necesariamente habla de la verdad de la teoría que la sostiene. De nuevo, aparece la necesidad de un experimento controlado que este diseñado para poner en evidencia, con el mayor grado de necesidad posible, la relación causal entre los efectos conseguidos y la teoría que los explica, para luego poder volcarlo todo a la clínica.

Conclusión

MacMillian termina con los argumentos y concluye:

Cualquier importancia práctica atañe a la cuestión de la eficacia de la psicoanálisis como una terapia, la arena terapéutica simplemente no es el lugar para establecer su verdad como una teoría.11

No puede estar por demás de acuerdo con la conclusión que propone. La clínica es el lugar de aplicación de una teoría, que fue ampliamente comprobada antes de llegar a su aplicación. La verificación de una teoría solo puede venir de un examen cuidadosos de sus postulados y de la formulación de un experimento controlado que de cuenta de las relaciones causales entre causas y efectos, el cual haya ampliamente revisado, reproducido y vuelto a comprobar que los resultados obtenidos son los que la teoría espera lograr. El psicoanálisis nuca ha hecho esto. Nunca ha logrado la comprobación de su teoría. Solo se ha dedicado sobre la marcha a cambiar, adaptarse, modificarse y camuflarse a los cambios de las épocas, quedando estancado en 1895. El psicoanálisis actual poco o nada cambio de aquel primer psicoanálisis. Sus ideas y concepciones, prácticamente, no han cambiado, irónicamente por no haberse negado a experimentar, a comprobar su teoría. Si lo hubiera hecho, otra hubiera sido la historia del psicoanálisis ... y la mía. :-)

• 1. Infinidad de veces se usan los casos de Freud y sus textos como justificación para un conocimiento dado. Por ejemplo, si se afirma que los sueños son expresiones de deseo, solo se cita a Freud como aval de la certeza de esa afirmación "Freud dijo esto, y por lo tanto es cierto".
• 2. Claro que Freud habrá atendido muchos casos, pero no tenemos registros de estos; y si tenemos algo de ellos es solo un resultado teórico terminado, del cual no podemos saber con certeza como llego a él. solo tenemos los casos paradigmáticos para basar toda la teoría psicoanalítica.
• 3. Aplicar una terapia y ver si funciona.
• 4. Aun no he podido ni siquiera entrar en profundidad en el libro pero debo recomendarlo. Es un análisis exhaustivo de todo el Psicoanálisis.
• 5. MacMillan da un cuarto argumento, pero es de índole practico, no relacionado con la teoría si no con la falta de efectividad de la terapia psicoanalítica.
• 6. Quizás por ser el argumento más fuerte de los que conozco, por ser el más sencillo y simple de entender de los argumentos vertidos.
• 7. Malcolm MacMillan Freud Evaluated: The Completed Arc p.547 - Traducción propia
  

  First, the logic of testing any theory is such that a positive result does not prove the theory to be true but only possibly true. This is because the result may have come about for reasons entirely unrelated to the truth of the theory. Consequently, even if psychoanalysis were an effective therapy, that fact would not prove the truth of the theory of psycho-analysis. There might be processes at work in the therapeutic situation having nothing whatever to do with psycho-analysis as such, for example, the relationship with the therapist, or the possibility for the patient to learn new techniques for coping, or some change in the patient’s ability to regain control of his or her life.

• 8. Forma de placebo más conocido.
• 9. Idem.
  

  Second, a therapy derived logically from a theory has to bring about its changes in a completely unique way if the theory is even to be confirmed. As far as one can tell, what effects psycho-analysis does have as therapy are not unique and do not confirm it as a theory.

• 10. Idem.
  

  The third point flows from the basic asymmetry of the logic of testing a theory. A positive result only confirms the theory but a negative one may disprove it. However, a negative therapeutic outcome is not quite as unproblematical as it might seem from Scriven’s argument that “negative results count heavily against [psycho-analytic] theory, positive ... count weakly, if at all for it” (Scriven, 1959). A disorder or disease may be fully understood but be completely resistant to treatment. For example, many years elapsed between the identification of the causes of diseases like tuberculosis or syphilis and the development of effective treatment for them. The lack of a therapy for AIDS provides a modem example. Thus, it is perfectly possible to imagine psycho-analytic theory giving a correct etiological account of a disorder but having little or nothing to offer in the way of effective treatment of it. A negative therapeutic outcome would be irrelevant to the truth or falsity of psycho-analysis as a theory in that case.

• 11. Ibid. p.548 - El resaltado es mío.

  Whatever practical importance attaches to the question of the effectiveness of psycho-analysis as a therapy, the therapeutic arena is simply not the place on which to establish its truth as a theory.