A veces siento cierto aire tendencioso en algunas cuestiones. Se presentan algunas situaciones de forma muy cortante. Como si no hubiera otras posibilidades. Viendo uno de los textos de la cátedra de Ética que estoy cursando me encontré con un ejemplo de estos, un dilema ético al que es muy fácil encontrarle una solución. Un extracto de una conferencia de Stanislaw Tomkiewicz aparentemente un psicoanalista, es citado en uno de los textos que tengo de la materia, ejemplificando un dilema clásico en el mundo psicoanalítico que se usa como argumento en contra de la psicología: ¿dar o no dar medicación?

Son realmente muy molestos los maniacos: dilapidan la fortuna familiar, insultan al agente, hacen compras desconsideradas, hablan en voz muy alta, empujan a la gente en el metro y faltan el respeto incluso a los médicos. Pues bien, estas personas se les da Lagactil, que tiene maravillosas propiedad de disminuir las crisis maniacas. Las personas se calman pero no están felices. frecuentemente una vez curadas, venían a quejarse diciendo "Doctor, cuando yo tenía la manía, al menos podía decir todo lo que pensaban con ese medicamento amarillo de porquería tal vez estoy curado, pero me siento peor que antes".1

Este es el clásico caso que los psicoanalistas usan para criticar el accionar de toda terapia que prescriba medicamentos y es la imagen que el estudiante de la Facultad de Psicoanálisis obtiene de la medicación, la de someter al paciente. Se critica desde el psicoanálisis a la psicología de ser superficial. Se le critica de solo preocuparse de la desaparición de los síntomas sin importarle los sentimientos del paciente. Algo como que un paciente sin síntomas es un paciente feliz y sin problemas. Se le criticara a la psicología, y el saber popular hará eco de esto, que esta piensa que todo es pastillas y que todo se arregla con ellas. Que no parece reconocer que el paciente tiene emociones, y que están no pueden ser reducidas a términos como neurotransmisores y que no puede ser vistas en escaneos cerebrales.

El psicoanálisis entonces toma la posta y dice que se preocupa por el núcleo de los síntomas. Se preocupa por las causas misma del trastorno del paciente. El psicoanálisis dice poder solucionar el problema del paciente, sin sacrificar su felicidad, sus emociones o su sentir tomando en cuenta su historia única y singular. En resumen, se dirá que el psicoanálisis cuida la subjetividad del paciente. Como argumento a favor mostrar esa infelicidad posterior a la toma de la medicación. Dira que el paciente es infeliz desde que toma las pastillas.

Luego voy a retomar estos argumentos. Sigamos con el dilema planteado.

Ante tal discurso yo puedo proteger mi buena conciencia diciéndome: si no le doy el Lagactil, el enfermo se volverá insoportable para su familia o en el trabajo, o bien provocara un escandalo en la vía publica, u otro acto considerado antisocial o inmoral; en síntesis, caerá bajo el peso de la ley 1838 y sera metido por la policía en un hospital psiquiátrico, alternativa más desagradable que tomar Lagactil en forma ambulatoria. Por lo tanto, al prescribir el Lagactíl tengo la conciencia tranquila pues protejo al enfermo contra un mal mayor. Pero ante este mismo discurso puedo plantearme problemas e intranquilizar mi conciencia recordando por ejemplo que segundo la OMS la finalidad de los médicos - y yo soy uno de ellos - debe ser el salvaguardar la salud, es decir el bienestar físico y mental de la gente, y no el impedirles hacer escándalos en la vía publica y sin que se sienta siquiera enfermos! Una vez más juzguen ustedes ..."

O tomar pastillas y tener una vida infeliz o no tomar pastillas, ser feliz de decir lo que se desea, pero no poder disfrutar la vida plenamente, y tenerla llena de problemas autoprovocados. ¿Un vida feliz llena de problemas y desordenada con probabilidad de quedar arruinada o directamente preso, o una vida ordenada pero infeliz, y sintiéndose mal y enfermo? Este es el dilema, pero es un dilema falso. Ahora bien, nos pide que juzguemos por nosotros mismos. Eso voy a hacer, pero no sin antes notar lo particular de esa frase.

Siempre me ha parecido algo tendencioso esa forma de hablar al publico. Pareciera que al dejar al publico tomar partido por alguna posición se es neutral, pero como vemos lo hace luego de inclinar la balanza para cierto lado. Términos como enfermo y felicidad son términos pesados y muestra el lado para el que se inclina la balanza. Más de uno preferirá estar enfermo pero feliz, o cuando menos reaccionara emocionalmente al argumento apoyándolo. Es claro que el publico tendera a tomar partido por la posición expresada por el conferenciante. Además, ¿acaso no fueran específicamente a oírlo? El conferenciante bien pudo acabar mucho antes de expresarse y evitar desbalancear ambas posiciones. Es claro que tiene un opinión armado, o cuando menos puede defender un posición, pero prefirió callar, para que el publico eligiera. Al elegir la posición más pesada el publico pensara haberla elegido en respuesta un cuestionamiento neutro, cuando en realidad no lo ha sido.

Veamos lo ultimo planteado sobre la función del médico. Haré extensivo la finalidad del médico según la OMS a todos los profesionales de la salud, lo cual incluye a los psicólogos y a los psicoanalistas2. Según la OMS el profesional de la salud vela por el "bienestar físico y mental de la gente." Ciertamente, su función principal no es el de evitar escándalos, pero esto no es la finalidad de esta acción particular del médico. No es evitar estos escándalos, si no a lo que estos escándalos provocaran. Tarde o temprano al paciente "caerá bajo el peso de la ley 1838 y sera metido por la policía en un hospital psiquiátrico", y esto no es muy agradable que digamos ese encierro. Así que nuestro conferenciante esta confundiendo un efecto directo, con una intencionalidad indirecta. Su objetivo no es evitar los escándalos, si no que estos no lo conduzcan a una estadía en una institución, que fácilmente puede ser una prolongada.

Con escándalos entiendo a demostraciones efusivas y grandilocuentes en publico. ¿Pero todos los "escándalos" públicos que uno haga son cuestionables? Ciertamente no. Los actos de protesta aireados, que bien pueden ser vistos como escándalos, muchas veces son justificados y esto no significa que estén impulsados por una manía. En cambio, los escándalos maníacos no son razonados, son guiados por la euforia que la manía provoca. Desaparecida la manía, desaparecidos los escándalos. En nuestro hipotético paciente se ve con más claridad todo esto. El paciente dice que al tomar la medicación, algo cambio. Ha dejado decir lo que le parece en publico. Se siente abatido por no tener el impulso para hacerlo. Ciertamente, no tiene ese impulso ya que no tiene la manía. La manía lo hacia extrovertido, hoy sin manía, en comparación, es un introvertido. antes era confiado en demasía, hoy, de nuevo en comparación, es un simple tímido. Si antes hablaba y se expresaba con total libertad, es porque se apoyaba en la manía para hacerlo. Hoy, medicación por medio, se queja de no poder hacerlo. antes podía decir lo que se le ocurriera y siempre tendría la excusa de la manía para evadir las consecuencias de lo que diga. Sin la manía, ahora se ha vuelto más responsable de lo que diga. Ya no tiene la excusa que tenía. Lo que vemos es que la medicación le ha dado un respiro para poder evaluar las consecuencias de sus actos y dichos. Esto es lo que se pierde el conferenciante aquí. No ve la ventana de oportunidad que crea el medicamento en este caso. ¿Como aprovechar esta ventana?

Como decía, esto es un falso dilema. La segunda opción presentada, como se la presenta, esta incompleta. El tomar la medicación provoca una oportunidad para realizar terapia. La medicación debe estar complementada con la terapia. De hecho, la medicación esta allí de soporte. Es cierto que en determinados casos, debido a problemas neurológicos profundos pueden existir casos que obliguen a tomar medicación por periodos prolongados de tiempo. También es cierto que en muchos problemas la medicación sirve de gran apoyo para una terapia. en estos casos la terapia es central y la medicación esta de apoyo. La idea es brindar al paciente conocimientos y herramientas para enfrentar su problema, para que deje los más pronto posible la medicación que solo esta allí para aliviar el problema. Lamentablemente, también es cierto que muchos creen que la medicación es central y optan por prescribir solo medicación, obviando por completo una derivación a un psicólogo3. De hecho, parecen también obviar información vital sobre los medicamentos que prescriben. No ofrecen información sobre lo que dan. en estos últimos casos los psicoanalistas centran su atención y generalizan indiscriminadamente al resto. Incluso parecen pensar que toda terapia psicológica es centrada en la medicación, cuando no es así.

El dar medicación no es un terapia por si misma en el terreno Psi. Debe ser siempre complementada con una terapia psicológica que de elementos al paciente para enfrentar su mal. Esto es lo que falta al conferenciante indicar. En el caso que presenta la medicación es un paso para lograr un fin, y no el único paso a dar. No hay dilema aquí. Terapia psicológica y medicación combinados logran mejores efectos que medicación por si sola. Me es difícil imaginar en que situación se puede prescindir de la terapia psicológica. De hecho, un simple analgésico viene con un prospecto en donde se informa sobre el uso del mismo. Se da una mínima información al respecto. ¿Por que la toma de drogas más fuertes no deberían venir con información sobre el buen uso de los mismo y sus efectos? ¿No se debería ofrecer una terapia, cuando menos un seguimiento sobre el paciente y los efectos que tiene su uso sobre su vida diaria? ¿No se debería ofrecer terapia psicológica cuando menos como fuente de información? Se puede ir desde información psicológica básica hasta terapia profundas, relacionadas con los medicamentos desde sin tomar medicación alguna hasta profundas e importantes medicaciones. En ningún caso se debería ignorar la buena información que un profesional puede otorgar al paciente sobre su caso. Puede faltar la medicación, puede ser innecesaria, pero la buena información no puede faltar. El apoyo psicológico debería estar presenta en todos los casos, variando solo en su intensidad y frecuencia. En el caso presentado por el conferenciante falta la terapia psicológica.

Quizás el tiempo en que se dijo, quizás algo de negligencia al explicarlo, quizás al publico que se dirige, quizás algún prejuicio allá y aquí, pero es claro que es incompleta la imagen que da de la medicación. El dilema que presenta pues no es un dilema para nada. Todo queda en otro terreno ¿cuando ofrecer medicación, cuando esta puede ser necesaria, util y no contraproducente para un caso? Pero esta es otra cuestión ...

• 1. Tomkiiewicks. S "Déontologie en psychiatrie" (conferencia en la Universidad de Ginebrar III, 1977). En Ethice biomedicale et droits de l'enfant. Paris, INSERM, 1991, p.1-9. Versión en español: Michael Fariña, J. J. // Citado en Responsabilidad subjetiva y culpa de Oscar D'amore en La Transmisión de la Ética. Clínica y Deontología - Gabriela Z. Salomone & María Elena Domínguez - Letra Viva, 2006 - pag.161
• 2. A estos últimos no se bien si llamarlos profesionales, pero si se que no puedo llamarlos profesionales serios y menos confiables al aplicar Psicoanálisis.
• 3. Debo reconocer que el derivar a un psicólogo en la Argentina es correr un riesgo. Debido a que psicólogo se confunde con psicoanalista, el paciente puede quedar atrapado en un diván, en un adicción al diván.