Me quedó algo resonando en la cabeza desde mi cursada de Ética. Nunca me cerró bien el criterio que tomaba la cátedra para diferenciar una mala praxis de la que no lo es. Según este criterio, si algo tuvo un buen final era signo de una buena praxis, y si el resultado era malo pues era signo de una mala praxis. El criterio para diferenciar una de la otra estaba centrado en los resultados y no en la práctica misma, que es justamente lo que se intenta evaluar. Esto es sumamente problemático cuando menos. Una conducta a todas luces peligrosa queda por fuera de cualquier consideración ética, incluso de forma legal también lo consideraban, por solo haber logrado unos buenos resultados, que bien podían ser fruto del azar. Esto es como decir que no hay problema con un juego de ruleta rusa solo porque nadie murió en ella, o empujar a alguien a un precipicio y si logra volar entonces no hay problema con haberlo empujado. Este criterio es enseñado cada día en la Facultad de Psicoanálisis como si de una virtud se tratase, cuando en realidad es un visto bueno dado por los profesores a exponer a un paciente a un peligro y quedarse esperando lo mejor. Muy mala y peligrosa concepción de cómo identificar una mala praxis. Además se avala el 'prueba y error' en la misma práctica del Psicoanálisis.

Más que premisa, un axioma Esto puede resumirse así: las intervenciones que haga el analista miden su valor por los efectos que tienen en el sujeto analizado. Si las acciones del analista conducen a una mejoría del paciente, se las considerará correctas, apropiadas y buenas. Pero si las mismas y exactas intervenciones del analista conducen al paciente a una desmejora, se las considerará como una mala praxis. De esta exacta misma forma se me fue enseñado esto en las clases de Ética que cursé. Esta es una idea bastante común que se sostiene y se imparte en toda la Facultad, no solo en esas clases de Ética en particular. Esto está también difundido por fuera de la Facultad.

[...] el psicoanálisis no puede ser objeto de una refutación "empírica" ya que se vale del registro experimental no de los hechos en sí mismos, sino de los efectos que éstos ejercen sobre un sujeto.1

Es una idea muy común esta, aunque es dudosa su interpretación de qué es empírico y qué no. ¿Acaso la conducta no es algo observable? ¿Acaso los efectos en la conducta del sujeto no son algo empírico y además contrastable? Pero el objetivo aquí no es mostrar qué es empírico y qué no, qué es objetivable y qué no, qué es contrastable y qué no; sino considerar el aspecto ético al usar este mismo criterio que se usa para evaluar el accionar del analista.

Lo anterior contiene la premisa sobre la cual se deriva la forma de evaluar la manera de conducirse del analista. Lo que se dice aquí es que la única manera de evaluar la conducta del psicoanalista es evaluando los efectos logrados, dejando de lado lo que el profesional hace o deja de hacer; cuando es la conducta del analista debería ser lo primero y único a evaluar, independientemente del resultado obtenido, lo que es extensivo a cualquier práctica psicoterapéutica. Si no consideramos eso como lo importante, entonces, si un profesional en el campo psicológico se comporta de manera negligente y obtiene, aunque sea por azar, un buen resultado, entonces su conducta queda exenta de cualquier consideración ética, incluso legal2. Cierto que es preferible un buen resultado a uno pésimo, pero lo que debemos considerar es el accionar que llevó a este resultado, independientemente de si fue bueno o malo. Los resultados buenos, como los malos, bien pueden surgir por suerte, y hasta surgir a pesar de la impericia del profesional o incluso gracias a ella. Consideremos uno a uno los posibles escenarios. 

Diferentes escenarios

En un primer escenario tenemos un profesional de la psicología entrenado, experimentado, capaz, y para nada negligente. De este profesional es natural esperar buenos resultados. ¿Por qué? Por la obvia razón de que consideramos que la acción informada, calculada, planificada y bien ejecutada tiene muchas menos probabilidades de fracaso que una descuidada, ignorante y mal ejecutada. De no ser así deberíamos dejar a un lado la enseñanza de cualquier cosa. Si un entrenamiento no mejora los resultados, pues es inútil entrenar a gente para que desempeñe una tarea. En realidad, se enseña una profesión y se entrena en ella porque esto reduce los errores y los malos resultados. Hay una correlación entre una buena enseñanza y entrenamiento y buenos resultados. Cuando un profesional bien capacitado y entrenado obtiene un buen resultado no hay sorpresa alguna. Es lo esperable.

Creo que el problema de esto que se enseña surge de que se considera que un buen resultado solo peude ser logrado por un buen profesional. Los malos profesionales también llegan a obtener buenos resultados, cuando menos por azar o porque llegan a dar con una combinación de factores exitosa. Y lo inverso también es posible. A pesar del buen entrenamiento, conocimientos y experiencia del profesional y haber hecho todo lo correcto y esperable se puede llegar a un mal resultado. Lo importante en ambos casos es lo que hizo el profesional para obtener ese resultado. Si se interpuso ante los malos resultados o si los favoreció o si se promovió os obstaculizo los malos. No todo depende del accionar del profesional Muchos factores diferentes pueden juntarse para dar cun un resultado, sea bueno o malo, pero el profesional resulta ser un factor importante entre todos ellos.

Ahora, supongamos el peor de los escenarios. Supongamos el suicidio de su paciente con un buen profesional. Supongamos que hizo todo lo que estaba en su conocimiento y posibilidades que le daba su profesión, pero su paciente cometió, de todas formas, suicidio. Una investigación del caso puede arrojar dos posibilidades. Puede que las acciones del profesional, sea por acción u omisión, sea por negligencia o error (que ya veremos en las situaciones siguientes), condujeron al paciente al suicidio, o bien pudo deberse a otros factores que en nada se relacionaban con el profesional y su terapia. Digamos envetos fortuitos imposibles de predecir. En este caso tampoco no le cabría al profesional que su accionar sea calificado de mala praxis, ya que actuó en pro del bienestar del paciente. Aquí es donde no empiezan a cerrar las cosas.

Según el criterio impartido por la cátedra, el accionar de este profesional, debido al suicidio de su paciente, debe considerarse como mala praxis. Ciertamente, y no lo dudo, en un caso como este habrá una investigación y el accionar del profesional será puesto bajo investigación. Si se detecta que este profesional tomó todos los recaudos del caso, aplicó todas las terapias y tratamientos correspondientes y recomendados para el caso, lo hizo en tiempo y forma, y consideró cualquier posible escenario adverso predecible, pero así el paciente se suicidó, no es un caso de mala praxis para mí. El profesional usó todo su conocimiento y capacidad para evitar este trágico final y otros tantos resultados posibles. El profesional actuó en favor de la salud del paciente en todo momento, incluso de acuerdo a los códigos de ética El codigo de Ética de APA dice:

Principio A: Beneficencia y no maleficencia Los psicólogos se esfuerzan por hacer el bien a aquellos con quienes interactúan profesionalmente y asumen la responsabilidad de no hacer daño. En sus acciones profesionales, tratan de salvaguardar el bienestar y los derechos de aquellos con quienes interactúan profesionalmente y de otras personas afectadas, como asimismo el bienestar de animales utilizados en la investigación. Cuando aparecen conflictos entre las obligaciones o intereses de los psicólogos, intentan resolverlos de una manera responsable que evite o minimice el daño. Ya que los juicios y acciones científicos y profesionales de los psicólogos pueden afectar la vida de otros, están atentos a y se cuidan de factores personales, financieros, sociales, institucionales o políticos que pudieran llevar al mal uso de su influencia. Los psicólogos se esfuerzan por ser conscientes de los posibles efectos de su propia salud física y mental sobre su habilidad para ayudar a aquellos con quienes trabajan. (Principios Éticos e los Psicólogos y Código de Conducta. American Psychological Association (APA) Enmiendas 2010).

Esta regla es la que define lo que es mala praxis y que no. Obviamente, en la investigación seguramente se indagarán cuestiones como si cometió un error o dejó de hacer algo, por decir algunas posibilidades. Se averiguará si hubo negligencia o si el caso superaba su competencia. Pero si todo estuvo a su alcance, su accionar fue impecable y no tuvo ninguna relación con el suicidio del paciente es muy dificultoso ver esto como un caso de mala praxis.

Ahora vayamos con un mal profesional y pongámoslo frente a un buen resultado. Aquí fue donde empezaron a rechinar mis engranes. Supongamos un profesional mal capacitado y pésimamente entrenado. Supongamos también que es negligente y absolutamente despreocupado, e incluso llega a tomar riesgos para nada calculados. Supongamos que, a pesar de todo, se topa con un buen resultado. El paciente que tiene a cargo ha mejorado bastante e incluso piensa que si ha mejorado ha sido por su terapeuta. Seguramente, pensará alguieque este pesimo profesional está escudado por su buen resultado y sería muy difícil plantearle una denuncia, sea ética o legal3. en pocas palabras, croe que sí e sposible, aunque el paciente no le interese debido a el buen resultado de su pesima terapia.  Pero aquí es cuestión de costo beneficio y no de mala praxis. el paciente se lleva lo que quería (su mejoría)  y con eso le basta, pero esta fue producto de la suerte e incluso a pesar de su terapeuta. Obviamente, la dificulta de pensarlo nace de la creencia de que un buen resultado necesariamente proviene de un buen profesional.

Para clarificar el asunto pongamos una situación equivalente. Supongamos un conductor experto que maneja en medio de una ciudad de gran tráfico a más de 200 km/h sin provocar ningún choque o accidente de ningún tipo. Este conductor pasa los altos limpiamente e ignora, de igual forma, los semáforos rojos. Maneja a grandes velocidades en calles congestionadas, incluso por las aceras; pero siempre sin causar accidentes. De principio, está quebrando varias leyes en el proceso, pero no es nuestro punto la ilegalidad, sino su accionar y su responsabilidad en ella. El asunto es el peligro que presupone su conducta. Sigamos algo más exacto. El problema es la amenaza para otros y para sí que es su conducta.

Este conductor yendo a gran velocidad está poniendo en peligro a los otros conductores y a los transeúntes. Ni hablar de conducir entre ellas. Pero sea a 200 km o menos no hay una conducción libre de errores y un error a 200 km/h es muy facilmente posible que sea fatal. Por esto se exige que los conductores mantengan su velocidad dentro de parámetros razonables. Se le pide que conduzcan de manera que no exponga a peligros a otros. que haya victimas o no de su conducción no es el punto, sino el riesgo de que suceda un accidente. Digamoslo así. Nadie se opone a que detengan a conductores ebrios. Sin embargo, nadie juzga a los terapeutas su metodos sin validación cientifica o por sus pesimos consejos. Sin ir más lejos, el mismo profesor de la clase en la que cursé comentó algo así.

Mi profesor de Ética comentó en clase tener un paciente al cual le dio el visto bueno sobre consumir cocaína. Y lo hizo a pesar de que otros profesionales le desaconsejaron su uso. Supuestamente la cocaína lo hacía un buen músico y no podía actuar como uno si no consumía alguna dosis ocasional. Por esto útlimo mi profesor lo dejó que siguiera, a pesar de las diversas voces en contra. Es claro que el consumo de cocaína tiene un riesgo de sobredosis. Cuanto más se use, sea en intensidad o en frecuencia, más grande será el riesgo. Pero no solo este riesgo le cabe al que usa la cocaína, sino también el de adicción. En otras palabras estaba poniendo a este paciente en una clara situación que puede conducir con facilidad a un desmejoramiento de su salud y calidad de vida; y, cuando no, a un peligro de muerte por sobredosis4. Este paciente bien podría dejar la cocaína5 y actuar como un músico como miles de otros músicos que no toman cocaína; obviamente sería una situación beneficiosa por lo que no tendría el riesgo de la sobredosis sobre él, y su vida tampoco estaría bajo la posibilidad de una adicción.

Como el paciente, aún no ha mostrado signos graves de dependencia a la droga y no ha tenido ningún episodio de sobredosis, siguiendo el criterio impartido por la cátedra, ¿cabe decir que este accionar no es mala praxis? Me es difícil sostener que esto no lo sea. Es una acción clara que cabe bajo el calificativo de mala praxis, aún sosteniendo que mi profesor sea uno de los mejores profesionales. Esta acción de subestimar los efectos adversos de la cocaína y sobrestimar sus efectos "beneficiosos" en el paciente, si es que los tiene, es un riesgo que se expone al paciente. ¿Cuál pienso que sería la acción acorde a la ética para esto? Primero, al saber del uso desaconsejarlo fervientemente. Informar a su paciente de los problemas del uso de cocaína y aconsejarle que inicie una rehabilitación; además de derivarlo a un profesional especializado para esto. Si el problema de la cocaína nada tiene que ver con el problema de la consulta, de todas formas vale lo anterior, ya que tarde o temprano el uso de la cocaína empezará a afectar su calidad de vida; y, claro es, su psiquis también. Si el paciente se niega a esto, no queda más que detener la terapia o centrarse en este problema. Y, si uno tiene la competencia adecuada para enfrentar el uso de drogas, derivarlo a otro profesional y/o a otros cuidados.

Solo prueba y error

Todo esto muestra el carácter particular del Psicoanálisis actual, quizás hasta en general. Muestra que su metodología práctica no pasa de ser prueba y error. Si los resultados son los que indican si la acción del analista fue correcta, entonces este analista no conocía qué posibles efectos podría traer su intervención sobre el analizante. El analista interviene y espera a ver los resultados. Actúa en base a los resultados obtenidos y no en base a conocimientos previos. Un psicólogo actúa en base a un conocimiento previo que conoce, a través de las investigaciones experimentales, como efectivo en un porcentaje dado y evaluará la pertinencia sobre el paciente de la terapia asociada a este conocimiento. Esto lo lleva a buscar activamente un resultado, no lo espera. Si se da el caso que la terapia no es efectiva, el psicólogo elegirá otra también basándose en la pertinencia y efectividad de la misma. Hace una discriminación en base a las características del caso. 

En cambio, un psicoanalista actúa a posteriori. Realiza una intervención y espera a ver los resultados para ver si es efectiva. De no ser así, realizará otra intervención, incluso dentro del mismo tipo de terapia, y esperará los resultados. Y seguirá así hasta dar con un resultado satisfactorio. Esto lleva a que puede actuar usando cualquier método que tenga a la mano, o le parezca a él factible de usar. Si el paciente mejora con acupuntura, homeopatía, cánticos, rezos, yoga o lo que sea, el psicoanalista no dudará en recomendarlos, a pesar del caracter completamente anticientifico de esas prácticas. Ese es el caso de mi profesor. Recomienda la cocaina porque el paciente le dice que le sirve o lo hace sentir bien. Puesto en palabras simples, de lo que hablamos es un metodo de prueba y error. El evaluar una intervención a partir de los resultados es justamente la definición de prueba y error.

Concluyendo

Luego de haber dicho todo esto, los divanes no parecen muy seguros que digamos. Muchas prácticas extrañas y peligrosas son avaladas por esto de considerar solo los efectos de una terapia. Incluso se puede pensar en un exorcismo, como sostuve en un trabajo, y si esta sale bien, pues fue una buena praxis, segun mis clases de Ética. Se pueden recomendar mándalas, oraciones, meditaciones o cualquier clase de terapias alternativas de cualquier calaña, mientras se obtengan buenos resutlados. No habría ningún problema en recomendarlo, cuando esto puede ser cuando menos contraproducente, por no decir peligroso. Esto fomenta un anticientificismo y redirige esfuerzos a terapias para nada comprobadas, dejando a veces pasar tiempos críticos, cuando estos tiempos podrían usarse en terapias verdaderamente efectivas. Y quiero volver a recordarles que esta ética es lo que se enseña hoy mismo en los claustros de la facultad de Psicoanálisis y es aplicado en cada consultorio psicoanalítico.

• 1. Albano, Sergio Arqueología del Psicoanálisis, Quadrata, Bs. As., 2006 - p.67 (El resaltado es mío.)
• 2. Esto se me fue enseñado diciendo que de obtener un buen resultado, no habría forma de llevar a juicio a tal profesional. Yo traté de contraponer que sí se podría. El profesor apuntó a un ejemplo diciendo que no habría forma de llevar a juicio a un mal conductor. Obviamente, sí es posible hacerlo mostrando como, con su conducción, puso en peligro a otros y a sí mismo incluso.
• 3. Esto fue un punto de discusión anterior con mi profesor de Ética.
• 4. Ver la sección de la Wikipedia sobre esto.
• 5. Aparentemente no era intenso su uso, por lo que pude deducir de lo que contaba el profesor.